個人情報のお取り扱いについて

入院のご案内

患者さんの個人情報保護について
当院での患者さんの個人情報の利用目的
診療記録の開示を希望される方
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患者さんの個人情報保護について

当院では、患者さんに安心して医療を受けていただくめに、
安全な医療をご提供するとともに、患者さんの個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。

個人情報の利用目的について

当院では、患者さんの個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者さんからの同意をいただくことにしておりますのでご安心下さい。

個人情報の開示・訂正・利用停止について

当院では、患者さんの個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。

手続きの詳細のほか、ご不明な点については、お気軽にお尋ね下さい。

お問い合わせ

当院での患者さんの個人情報の利用目的

１　病院内での利用

患者さんに対する医療サービスの提供
医療保険等の事務
入院退院等の病棟業務
診療費の請求および料金の徴収事務等の会計・経理事務
医療事故等の報告
患者さんへの医療サービスの向上
院内の医療実習の教育
医療の質向上を目的とした医師および看護師その他医療従事者への臨床・症例研究

２　院外への情報提供としての利用

他の医療機関、薬局、訪問看護ステーション及び介護サービス事業者との連携
他の医療機関等からの照会への回答
患者さんの診療等のため外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務等の委託その他の業務委託
ご家族等への症状説明
保険事務の委託
審査支払機関等への診療報酬明細書等の提出並びに審査支払機関又は保険者から照会への回答
事業者等からの委託を受けて健康診断を行った場合の事業者等への結果報告
医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門団体、保険会社等への相談又は届出等
匿名化した上での学会、研究会、学会誌等への報告、発表
その他、患者さんへの医療事務に関する利用

３　その他の利用目的

医療サービス業務の維持・改善のための基礎資料
第三者評価機構等の外部監査機関への情報提供

上記の利用目的ついて同意しがたいものがある場合には、その旨をお申し出ください。
お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
これらお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

診療記録の開示を希望される方へ

荒木記念東京リバーサイド病院では、患者人格尊重のもと、個人の権利利益を保護する目的で、個人情報（保有個人ﾃﾞｰﾀ）開示を行います。
開示を希望される方は、申請書及び同意書の記入と共に、必要書類ご持参の上、手続きされますようお願い致します。

開示申請を行うことができる方

成年患者本人（20歳以上）
成年患者本人の同意を得た親族・法定代理人・任意代理人
満15歳以上の未成年患者の同意を得た親権者・法定代理人・任意代理人（疾病内容によっては患者本人のみの請求を認める）
満15歳未満の未成年患者の親権者・法定代理人・任意代理人
判断能力に疑義がある場合は、患者本人の世話をしている親族およびこれに準ずるもの
患者様本人が死亡している場合は３親等以内の親族およびこれに準ずる者

開示申請手続きについて

開示申請求される方は①個人情報開示申請書（PDF）、②診療情報開示についての説明・同意書（PDF）をご記入の上、必要な書類をご持参し申請していただきます。
個人情報漏洩防止のため身分を証明する書類が必要となりますので、下記に示す書類の原本をご提示下さい。
開示申請受理後、開示が差し支えないか病院として判断させていただきますので、決定までお時間頂戴いたします。
決定後、申請者の方に可否及び日時についてご連絡いたします。
開示を行う場合は開示請求者の方ご本人に行うことになります。また、当日は開示請求者の方ご本人の証明書類を再度お持ちいただくことになります。

※本人確認書類
A：運転免許証、運転経歴証明書、マイナンバーカード、パスポート、身体障害者手帳、療養手帳、精神障害者保健福祉手帳、在留カード、外国人登録証明
確認資料Aのご提示が困難な場合は、以下の書類Bを2つ以上ご提示下さい。

B：健康保険証、国民年金手帳、国民・厚生年金証明書、介護保険被保険者証
会社の身分証明書または学生証（氏名・住所または生年月日が記載されているもの）公的医療機関が発行した資格証明
※ご提示書類につきましては、原本確認の上、コピーをとらせて頂きます。

※開示申請者が患者様本人以外の場合
開示申請者の本人確認の他に患者様との関係（資格）を証明するための書類と委任状
または同意書が必要になります（請求日前3ヶ月以内に作成されたもの）

患者様との関係を証明するための書類
戸籍謄本、住民票、家庭裁判所の証明書、登記事項証明書（任意後見人の場合）
その他代理人関係を確認し得る書類

診療情報開示の料金について

	単位	料金（税込）
開示手数料	1回につき	5,500
口頭による説明・閲覧	1回につき	16,500
診療記録の複写	1枚につき	22
Ｘ線・ＣＴ・ＭＲＩ・エコー画像（ＣＤ－Ｒ）	1枚につき	550
郵送料	1回につき	実費

診療録開示に関するお願い

原則、診療記録の一部開示につきましては、診療記録内容への誤解をまねく可能性を鑑みて、お断りしております。ご了承くださいますようお願い申し上げます。
口頭による説明・開示時間は１時間以内とします。
提供させて頂いた診療情報について、不特定多数の人に公開することはおやめください。
提供させて頂いた診療情報について、患者さん本人（または申請者）の責任において管理を慎重にお願い致します。
紛失や漏洩等した場合、当院では責任を負いかねます。

次のいずれかに該当する場合は、全部または一部を開示できない場合があります。

開示申請者を身分証明で確認ができない場合
本人又は第三者の生命、身体又は財産その他の権利利益を害する恐れがある場合
15歳以上の未成年患者ご本人で意思表示の障害などの合理的判断が困難な場合を除き、親権者からの申請であっても、患者ご本人が開示を拒否している場合
当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合/
法令に違反することになる場合
他の医療機関からの紹介状等で得た情報で,開示の了解が得られなかった場合

個人情報開示窓口

開示の請求をご希望される場合は、１階総合受付でお申し出願います。
荒木記念　東京リバーサイド病院
開示受付時間：9時～17時（土日祝日を除く）
連絡先　　　：03-5850-0311
開示担当　　：診療情報管理士

各書類ダウンロード

個人情報開示申請書（PDF）
診療情報開示についての説明・同意書（PDF）
個人情報に関する訂正・追加・削除請求書（PDF）
個人情報に関する利用停止請求（PDF）
委任状（PDF）